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fluushx/encuesta-de-satisfaccion-formulario.markdown

Created July 15, 2020 21:34
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Encuesta de Satisfacción Formulario
Raw
index.html
<br />
<div class="container">
<section class="row">
<div class="col-md-12">
<h1 class="text-center">Formato de Encuesta de Satisfacción.</h1>
<p class="text-center">ESE Hospital San Rafael de Girardota.</p>
</div>
</section>
<hr><br />
<section class="row">
<section class="col-md-12">
<h3>Datos basicos</h3>
<p></p>
</section>
</section>
<section class="row">
<section class="col-md-12">
<section class="row">
<div class="col-md-4">
<label for="tipoAtencion">Tipo de Atención: *</label>
<select class="form-control" id="tipoAtencion">
<option value="ce">Consulta Externa</option>
<option value="farm">Farmacia</option>
<option value="fisi">Fisioterapia</option>
<option value="fo">Fo</option>
<option value="hosp">Hospitalizació</option>
<option value="odon">Odontologia</option>
<option value="pyp">Promoción y Prevención</option>
<option value="rx">Rayos X</option>
<option value="urge">Urgencias</option>
</select>
</div>
<div class="col-md-4">
<div class="form-group">
<label for="fechaActual">Fecha Actual: *</label>
<input type="date" class="form-control" id="fechaActual" required>
</div>
</div>
<div class="col-md-4">
<div class="form-group">
<label for="fechaActencion">Fecha Atención: *</label>
<input type="date" class="form-control" id="fechaAtencion" required>
</div>
</div>
</section>
<section class="row">
<div class="col-md-8">
<div class="form-group">
<label for="nombreCompleto">Nombre Compelto: *</label>
<input type="text" class="form-control" id="nombreCompleto" maxlength="128" placeholder="Nombre Compelto" required>
</div>
</div>
<div class="col-md-4">
<div class="form_group">
<label for="edadEncuestado">Edad: *</label>
<input type="number" class="form-control" id="edadEncuestado" placeholder="Edad" maxlength="3" required/>
</div>
</div>
</section>
<section class="row">
<div class="col-md-4">
<div class="form-group">
<label for="idIdentificacion">Identificación: *</label>
<input type="number" id="idIdentificacion" class="form-control" placeholder="Numero de Identificación" maxlength="15" required/>
</div>
</div>
<div class="col-md-4">
<label for="telefono">Telefono: *</label>
<input type="text" class="form-control" id="telefono" placeholder="Numero Telefonico" maxlength="12" required/>
</div>
<div class="col-md-4">
<label for="epsPaciente">EPS: *</label>
<input type="text" class="form-control" id="epsPaciente" placeholder "EPS del Paciente" required />
</div>
</section>
</section>
</section>
<hr />
<!-- Servicios -->
<section class="row">
<div class="col-md-12">
<h3>Servicio.</h3>
<p></p>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 1 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>1- ¿"Sabe usted que tiene derechos y deberes en salud?</p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 2 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>2- ¿A su llegada al hospital los tramites de ingreso y atención fueron claros? </p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 3 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>3- ¿Al ingreso al hospital encontró información visible que le indique el sitio donde va a ser atendido? </p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 4 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>4- ¿Sabe usted en que horario solicitar una cita y cuál es el número telefónico?</p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section><br>
<hr>
<!-- Durante la Atención -->
<section class="row">
<div class="col-md-12">
<h3>Durante la Atención.</h3>
<p></p>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 5 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>5- ¿Está satisfecho con el tiempo que tuvo que esperar para ser atendido?</p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 6 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>6- ¿El profesional le pregunto el motivo de la consulta, sus enfermedades anteriores y familiares?</p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 7 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>7- ¿Considera que lo atendieron en condiciones de privacidad?</p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 8 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>8- ¿El profesional que lo atendió se presentó por el nombre? </p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 9 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>9- ¿Piensa que fue atendido amablemente en este hospital?</p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section><br />
<hr />
<!-- Durante la Atención -->
<section class="row">
<div class="col-md-12">
<h3>Salida del usuario.</h3>
<p></p>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 10 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>10- ¿A usted y/o a su familia le dieron las recomendaciones sobre cómo cuidar su salud en casa?</p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 11 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>11- ¿Las áreas del servicio donde fue atendido, se encontraban limpias, comodas y agradables?</p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 12 -->
<section class="row">
<div class="col-md-6">
<p>12- ¿Si se requiere volveria a utilizar nuestros servicios?</p>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="pregunta1a" value="SI"> Si
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntab" value="NO"> No
</label>
</div>
<div class="col-md-2">
<label class="radio">
<input type="radio" name="pregunta1" id="preguntac" value="NA"> N/A
</label>
</div>
</section>
<br />
<hr />
<!-- Satisfacción General -->
<section class="row">
<div class="col-md-12">
<h3>Satisfacción General.</h3>
<p></p>
</div>
</section>
<!-- PREGUNTA 13 -->
<section class="row">
<div class="col-md-12">
<section class="row">
<div class="col-md-8">
<p>13- ¿Cómo calificaría su experiencia global respecto a los servicios de salud que ha recibido a través del Hospital?</p>
</div>
<div class="col-md-4">
<select class="form-control" id="pregunta13">
<option value="5">Muy Buena</option>
<option value="4">Buena</option>
<option value="3">Regular</option>
<option value="2">Mala</option>
<option value="1">Muy Mala</option>
<option value="0">No Responde</option>
</select>
</div>
</section>
</div>
</section><br />
<!-- PREGUNTA 14 -->
<section class="row">
<div class="col-md-12">
<section class="row">
<div class="col-md-8">
<p>14- ¿Recomendaria a sus familiares y amigos este Hospital?</p>
</div>
<div class="col-md-4">
<select class="form-control" id="pregunta14">
<option value="5">Muy Buena</option>
<option value="4">Buena</option>
<option value="3">Regular</option>
<option value="2">Mala</option>
<option value="1">Muy Mala</option>
<option value="0">No Responde</option>
</select>
</div>
</section>
</div>
</section><br />
<hr />
<!-- Comentarios -->
<section class="row">
<div class="col-md-12">
<h3>Comentarios.</h3>
<p></p>
</div>
</section>
<section class="row">
<div class="col-md-12">
<div class="form-group">
<label for="comment">Comentarios:</label>
<textarea class="form-control" rows="6" id="comentarios"></textarea>
</div>
</div>
</section>
<section class="row">
<div class="col-md-12">
<button type="button" class="btn btn-info" id="saveForm" onclick="saveForm">Guardar Encuesta</button>
<button type="button" class="btn btn-danger" id="clearForm">Limpiar formulario</button>
</div>
</section>
</div>
<br /><br />
<footer class="container">
<p>Todos los derechos reservados para ESE Hospital San Rafael de Girardota.</p>
</footer>
Raw
script.js
var d = new Date();
// // $("input:radio[name='pregunta']:checked").val();
// guardar todos los datos.
$('#saveForm').click(() => {
var datas = {
tda: $('#tipoAtencion'),
fac: $('#fechaActual'),
fat: $('#fechaAtencion'),
man: $('#nombreCompleto'),
edd: $('#edadEncuestado'),
idn: $('#idIdentificacion'),
tel: $('#telefono'),
eps: $('#epsPaciente'),
p01: $('input:radio[name=pregunta1]:checked'),
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p13: $('#pregunta13'),
p14: $('#pregunta14'),
com: $('#comentarios'),
}
console.log('ejecutando...')
console.log(datas)
console.log(d)
});
// $('#clearForm').click(()=>{
// alert('hola mundos')
// });
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